「小児がん交通費等補助金制度」(2015年11月改訂)について

2015-11-02

【烈くんプロジェクト】小児がん交通費等補助金制度について

小児がん治療にかかる諸経費のうち交通費・宿泊費の支援を目的とし、2014年4月に開始しました「小児がん交通費等補助金制度」ですが、このたび一部内容を改定いたしました。
対象事項  (改訂前) 小児がん治療のため    → (改訂後) 小児がんの診断・入院治療(治験含む)
対象期間  (改訂前) 申請日より遡って6か月間 → (改訂後) 申請日より遡って3か月間
必要書類として、交通費内訳表への記入もお願いします。
詳しくは、下記をご参照ください。
対象事項
  • 小児がんの診断・入院治療(治験含む)のため、遠隔地の病院へ通う場合の交通費及び宿泊費
    (通院による治療、抗腫瘍治療後の検査・検診は対象外)
  • 病院と自宅が片道120km以上離れている場合の交通費と宿泊費とする
対 象 者
  • 18歳未満で小児がん(悪性新生物)と診断され、申請時20歳未満の抗腫瘍治療中の患児家族
  • 給与所得の方・・・申請時における前年度の世帯の税込年収が500万円以下の方
  • 給与取得以外の方・・・・世帯所得金額合計が346万円以下の方
対象期間
  • 申請日より遡って3ヵ月間
補助金額
  • 上限20万円(年間)
申 請 書
申請書・交通費内訳表はこちらから(↓)ダウンロードしてください。
申請書 (書式:PDFファイル)
交通費内訳表 (書式:xlsxファイル)
書類締切
  • 毎月末日(到着)締切
必要書類
  • 源泉徴収票もしくは確定申告書などの所得証明書(両親共働きの場合は二人分提出) (注1)
  • 扶養者の健康保険証のコピー
  • 生活保護受給証明書(生活保護受給者のみ)
  • 小児がん交通費等補助金交付申請書
  • 交通費内訳表に支払った交通費を記入し、交通機関・宿泊施設の領収書を添付
    • 飛行機利用の場合・・・搭乗日・搭乗者・購入金額の分かるもの(航空券等)添付
    • 新幹線利用の場合・・・乗車日・購入金額の分かるもの(チケット等)添付
    • 車利用の場合・・・・・・・ETCご利用の場合は、ETCカード利用明細を添付
    *領収書発行元が公共機関でない場合は、交通手段・利用日・利用者名を明記ください。
審  査
  • 締切翌月に審査を行い、助成金額を決定
通知方法
  • 書面での通知後、指定口座へ入金
そ の 他
  • 年間予定額に達した時点で、本年度の小児がん交通費等補助金制度につきましては終了とさせていただきます。
  • 烈くんプロジェクトとは「烈くんを救う会」よりいただいた財源を元に発足した小児がんとたたかう患児さんやそのご家族のための支援プロジェクトです。
書類送付先
  • 申請書をダウンロード、印刷した上でご記入・捺印後、必要書類を添えて下記まで郵送してください。
    〒161-0033 新宿区下落合3-12-32 目白セクエンツァF
      認定NPO法人 ゴールドリボン・ネットワーク 「烈くんプロジェクト」係
      
(注1)
<源泉徴収票の場合>
 支払金額の欄が500万円以下対象


<確定申告書の場合>
 左側の欄中段の所得金額合計額が346万円以下対象