Q&A ENGLISH 03-5944-9922
平日 10:00 - 16:00
Q&A ENGLISH 03-5944-9922
平日 10:00 - 16:00

ニット帽・マスク・サバイバーネットワーク申込
Application

  • HOME
  • ニット帽・マスク・サバイバーネットワーク申込

必須は必須項目です。

お名前 必須
ご住所 必須 郵便番号

都道府県(14文字まで)

市区郡(36文字まで)

町名・番地
電話番号 必須
メールアドレス 必須 *サバイバーネットにこちらのメールアドレスを登録させていただきます。
npo@goldribbon.jpからのお知らせメールが受け取れるよう設定してください。
ニット帽 必須
マスク 必須
小児がん経験者のお名前 必須
小児がん経験者の性別
小児がん経験者の誕生日 必須
例:2000/01/01
ニット帽マスクの送付先情報
※上記住所と別の住所に送付する場合
郵便番号

都道府県:

市区郡:

町名・番地:
当団体を知ったきっかけ
備考(その他) 255文字以内で記載してください
確認事項 必須

企業のCSR活動での協働、寄付のご連絡もお待ちしております。
どうぞお気軽にご相談ください。